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　　一.病史及基本体征
　　生病时间：         　　　　　　　　　服用过的药物：
　　受过何种检查：         　　　　　　　病因是否明确：
　　接受过何种治疗：
　　既往病史：
　　晨起血压：         　　　　 晨起体温: 　 　　　　　晨起心率：
　　二.疼痛情况
　　发作诱因：
　　疼痛性质： 　 　 　 　
　　疼痛的频率：每日次    　　　　　　　疼痛发作时持续秒：
　　扳机点：    　　　　　　　　　　　　疼痛部位：
　　伴随症状：
　　三.中医问诊

　　怕冷 　　　怕热 　　　易出汗 　　　　乏力

　　精神状态： 　

　　食欲： 　 　         是否经常口渴： 　

　　食量： 　 　
　　饮水： 　 　
　　口中是否有异味:
　　睡眠质量：
　 心烦多梦:             急躁易怒
　　面色： 　 　 　     脸部肌肉：
　　排便次数： (一天几次或者几天一次) 　　　大便颜色：
　　大便味道：
　　大便性质： 　 　 　
　　排便的感觉： 　
　　小便气味：
　　小便感觉：
　　小便利否： 小便的颜色： 　　　小便有无灼热感：
　　舌质颜色： 　 　 　
　　舌体形态： 　 　 　 　
　　舌苔舌质： 　 　 　 　
　　舌苔颜色：
（如果有条件最好将患者的全身照片，以及舌的特写照片( 注意事项)一同发到邮箱中sjtkf@126.com）
　　女性患者月经及带下是否正常:
　　留言：( 补充病史、病因以及治疗经过等情况)
　　希望得到的回复
　　个人基本情况
　　姓名 *　 出身年月日：
　　性别 婚否
　　身高 体重： 公斤
　　职业 文化程度：
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